MALIGNOMPATIENTEN

 Schmerztherapie / Schmerzbehandlung bei Malignompatienten
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50% aller Malignompatienten leiden unter Schmerzen. Im fortgeschrittenen Malignomstadium sind es bereits 70%.

Der Schmerz kann durch das Mal ignom -Wachstum entstehen, oder aber auch infolge der Therapie (z.B. Bestrahlung). Nicht selten kommt bei Malignompatienten dann noch eine Infektion ( = Eindringen von Mikroorganismen wie z.B. Bakterien oder Viren) hinzu, als Folge der geschwächten Immunabwehr.

Obwohl wirksame Methoden der Schmerztherapie bekannt und zumindest in den Industrieländern verfügbar sind, werden leider viele Malignompatienten aus Unkenntnis, Furcht vor Suchtentstehung und restriktiver Gesetzgebung nicht ausreichend analgetisch therapiert. 
Bei richtiger Anwendung der schmerztherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten beträgt die Erfolgsquote bei Malignompatienten 90% (Strumpf 1993). 
Schmerztherapie und dadurch erzielte Schmerz freiheit ist jedoch bei Malignompatienten einer der wichtigsten Faktoren zur Erhaltung von Lebensqualität und eine zumeist notwendige Ergänzung kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten. 

Wichtig ist, daß zur Schmerzbehandlung alle diese Methoden in ein umfassendes Behandlungskonzept eingebunden sind, das das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden soweit wie irgend möglich fördert. Als Leitlinie zur Schmerzbehandlung bei Malignompatienten und grobe Orientierung, die jedoch unbedingt den Erfordernissen des einzelnen Patienten angepaßt werden muß, kann ein Stufenschema wie das von der Weltgesundheitsorganisation publizierte, dienen (Klaschik 1990, Zech et al. 1988), das wir in nachstehender Tabelle nach unseren Erfahrungen abwandeln.

Tabelle: Stufenschema zur Schmerztherapie bei Malignompatienten

Grundzüge für die medikamentöse Schmerztherapie bei Malignompatienten: 
Nicht jeder Schmerz, unter dem Malignompatienten leiden, ist ein Tumorschmerz, also durch den Tu mor bzw. durch das Mal ignom verursacht. Die meisten Malignompatienten haben gleichzeitig mehrere Schmerzursachen, von denen der Schmerztherapeut eine möglichst zutreffende Vorstellung haben sollte. 
Vor allem myofasziale Schmerzen (= Ein Schmerz der von Muskeln oder deren Bindegewebsumhüllung ausgeht), die durch lange Bettlägerigkeit und Verspannungen begünstigt werden, treten häufig auf und können mit einfachen Mitteln (Lagerung, Mobilisation, Massage, örtlichen Betäubungen, Mittel zur Muskel entspannung, einfache Schmerzmittel) behandelt werden, ohne daß z.B. eine Erhöhung der bereits gegebenen Opiatdosis (= Menge an opiumhaltigen Schmerzmitteln) wegen "stärkerer Schmerzen" erforderlich ist. 
Eine Schmerzmittelgabe auf Dauer sollte auch bei Malignompatienten grundsätzlich nach festem Zeitschema erfolgen, entsprechend der Wirkdauer der Substanzen. Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Durchbruchschmerzen (= Schmerzspitzen) kann zur Basismedikation (= Grundverordnung) bei Bedarf ein weiteres Schmerzmittel gegeben werden. 
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin (= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Malignompatienten kommt dafür die schneller resorbierbare (= im Dar m aufnehmbare) wäßrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann.
Ist der Patient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster (Transtec®) eingestellt, so kann bei Durchb ruchschmerzen zusätzlich die schnell resorbierbare (= Aufnahme in den Körper) sublinguale (= unter der Zunge verabreichte) Form (z.B. Temgesic®) gegeben werden. 
Wird die Basis- Schmerztherapie mit dem Schmerzpflaster Durogesic® (Fentanyl) durchgeführt, so können Durchb ruchschmerzen (= Schme rzspitzen) mit ACTIQ® abgefangen werden, diese Fentanyl-Darreichungsform wird mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert (= in den Körper/Organismus eingebracht). 

Die Gabe von sog. Ko-Analgetika (= Mittel die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen) kann bei Malignompatienten auf allen Therapiestufen nützlich sein, ihre Indikationen (= Anzeigen) sind davon eher unabhängig.
Kortikoide (= mit Cortison verwandte Substanzen) sind nützlich bei entzündlicher Schwellung, Hirndruck und auch, als erwünschte Nebenwirkung, zur Appetitanregung. 
Psychopharmaka (= Mittel zur Therapie der Psyche), insbesondere Neuroleptika und Antidepressiva, können den psychischen Zustand des Malignompatienten stabilisieren helfen und eventuell Schmerzmittel einsparen. Ihre Verwendung sollte sorgsam bedacht werden, weil sie die Entscheidungsfähigkeit und die Fähigkeit zur Auseinandersetzung mit der Krankheit stark beeinträchtigen können. Sie sollten keinesfalls als Ersatz für menschliche Zuwendung mißbraucht werden. 
Biphosphonate, z.B. Ostac®, können infiltratives Wachstum von Knochenmetastasen hemmen und dadurch den Tumorschmerz lindern. 
Eine Zusatzmedikation (= zusätzliche Mittel) zur Vermeidung von Nebenwirkungen der Behandlung, wie z.B. Abführmittel, Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Ulkusprophylaxe (= Mittel zur Verhinderung eines Mag en / Darm -Geschwürs), ist regelmäßig erforderlich.

Komponenten der Stufentherapie bei Malignompatienten: 
Periphere Analgetika (= Mittel die vorwiegend am Ort der Schmerzentstehung wirken) sind besonders bei einem Knochenschmerz und Muskelschmerz angezeigt und können auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien wirksam sein. 
Zentral wirksame Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) ohne BTM- (= Betäubungsmittelgesetz-) Rezeptpflicht (= nicht unter das Betäubungsmittelgesetz fallend) können ausreichend wirksam sein; Abführmittel sind bei ständiger Codein-Einnahme regelmäßig notwendig. 
Mit dem Übergang auf die systemische orale Opiat-Therapie (= opiumhaltige Tabletten, Tropfen, Pflaster, die auf das Nerven system wirken) sollte gerade bei Malignompatienten nicht zu lange gezögert werden. Sie gilt heute als bewährte Standardmethode nicht nur für präfinale (= vor dem Tod stehende), sondern vor allem auch für ambulante Patienten mit schweren Schmerzen (Zenz 1990, Strumpf 1993) und kann sehr zur Erhaltung einer zufriedenstellenden Lebensqualität beitragen.
Die zusätzliche Gabe von Abführmittel ist bei Einnahme von opiumähnlichen Medikamenten fast immer erforderlich. 
Atemdepression (= Abflachung der Atemzüge und damit behinderte Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe) als Nebenwirkung spielt meist keine Rolle, da der Schmerzreiz sozusagen antagonistisch (= entgegen) wirkt. 
Gefährlich kann es allerdings werden , wenn zur Schmerztherapie zusätzlich Nervenblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) durchgeführt werden. Der Wegfall des Schmerzreizes führt prompt zu einer Atemdepression, die u.U. den Einsatz von Naloxon (Narcanti®) notwendig macht.

Bei Opiatgabe sollten auch Synergismen (= gegenseitig unterstützende, verstärkende Wirkungen) bei gleichzeitiger Einnahme von z.B. Benzodiazepinen bedacht werden. Die übrigen Nebenwirkungen sind nach heutiger Erfahrung erstaunlich gering. Durch die Einnahme in festen Zeitintervallen kann eine Abhängigkeit vermieden werden, sie tritt bei Patienten, die z.B. Morphin ausschließlich zur Analgesie (= Schmerzbekämpfung) einnehmen, nur selten auf. Die entstehende Miosis (= Engstellung der Pupille) stört meist wenig. 
Daß die Befürchtung, süchtig zu werden, nur selten auftritt, bedarf näherer Erläuterung bei Patienten und Ärzten. Die erforderliche Dosis liegt meist zwischen 30 und 100mg pro Tag für orales (= durch den Mund eingenommenes) Morphin, jedoch mit erheblichen individuellen Unterschieden. Selten benötigen einzelne Patienten weit höhere Dosen, z.B. 500 mg Morphin pro Tag und mehr. Eine Notwendigkeit zur Dosiserhöhung durch Adaptation (= Anpassung des Organismus an veränderte Bedingungen) oder Toleranzentwicklung (= zunehmender Wirkungsverlust) soll selten (Zenz 1990), manchmal sollen sogar Dosisreduktionen möglich sein. 
In einer Studie von Liverani et al. (1990) war hingegen eine Verdopplung der Dosis während der Therapiedauer vor allem bei Malignompatienten erforderlich.

Aktualisiert: 10.09.2006 k u
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